Pancreatite acuta

Che cosa è la pancreatite acuta?
Sì tratta di un’infiammazione acuta del pancreas che genera un danno delle cellule pancreatiche limitandone temporaneamente la funzione. La patologia viene classificata in base alla severità del danno in tre classi

Lieve: nessun danno d’organo, nessuna complicazione né locale né generale

Lieve/moderata: danno d’organo transitorio (<48 ore) e/o presenza di complicanze locali o sistemiche senza danno d’organo persistente

Severa: danno d’organo persistente (> 48 ore) singolo o multiplo causato dalla morte delle cellule pancreatiche con liberazione in circolo di sostanze altamente tossiche per l’organismo determinando un quadro di insufficienza multiorgano.

Purtroppo, all’esordio, non è possibile stabilire il quadro di severità della patologia pertanto il paziente affetto da pancreatite acuta necessita di ricovero in ambiente idoneo a trattare tali quadri, per cominciare una stretta osservazione clinica.

Tra le cause di pancreatite acuta si possono annoverare in ordine decrescente di frequenza: ostruzione della via biliare distale a opera di calcoli, lesioni da sostanze esotossiche (alcool, farmaci), ostruzioni anatomiche da anomalie di sviluppo (vedi capitolo dedicato) o da procedure diagnostiche come l’ERCP (vedi diagnostica). C’è infine una piccola percentuale di pazienti che sviluppa pancreatite acuta in assenza di una delle cause di sopra elencate: in questi casi si parlerà di pancreatite acuta idiopatica.

Pancreatite acuta edematosa

Rappresenta circa l’85% di tutte le pancreatiti acute; genera un danno transitorio del pancreas e non coinvolge gli organi circostanti. In questi casi il paziente guarisce completamente dalla malattia e non ci sono esiti a distanza.  

Sintomi. Clinicamente si manifesta con dolore nella parte alta dell’addome che si irradia al dorso più o meno associato a nausea, vomito e febbre.

Diagnosi. Esame obiettivo del paziente che rivelerà un marcato dolore alla palpazione nei quadranti alti dell’addome. Gli esami di laboratorio metteranno in luce un aumento della conta dei globuli bianchi (leucocitosi) e dei parametri di infiammazione (proteina C reattiva) e degli enzimi pancreatici sierici amilasi e lipasi. Nel caso di pancreatite acuta generata da litiasi biliare, si può registrare anche un aumento dei cosiddetti parametri di colestasi (transaminasi, bilirubina). Esami radiologici: l’ecografia (vedi diagnostica) è di scarso aiuto a causa della posizione anatomica del pancreas (dietro il colon) ma consente comunque di visualizzare la presenza di calcoli nella colecisti; la TAC (vedi diagnostica)  è la metodica di riferimento.

Terapia. La prima fase è quella del monitoraggio delle funzioni vitali, studio della funzione degli altri organi (reni, fegato) e terapia di supporto: il paziente viene messo a digiuno al fine di “mettere a riposo” la produzione della ghiandola con adeguato supporto idrico endovenoso e buona copertura antidolorifica. Qualora la causa della pancreatite fosse una ostruzione da calcolosi della via biliare, in una seconda fase è opportuno pianificare la disostruzione di quest’ultima mediante ERCP.

Pancreatite acuta necrotica

Rappresenta circa il 15% di tutti i casi di pancreatite acuta e determina un’improvvisa distruzione del parenchima pancreatico con rilascio di sostanze altamente tossiche, in grado di compromettere la funzionalità degli altri organi (Disfunzione Multiorgano – MOF) e di mettere a rischio la vita del paziente. La diagnosi è clinica e radiologica. Come conseguenza diretta della malattia, le funzioni sia esocrina sia endocrina del pancreas possono essere permanentemente compromesse in misura direttamente proporzionale al grado di danno pancreatico. In aggiunta a ciò, il tessuto pancreatico ormai necrotico rappresenta il terreno ideale per lo sviluppo di infezioni, tanto maggiore quanto più sarà la quantità di tessuto necrotico. In questi casi la terapia prevede idonea copertura antibiotica con posizionamento di drenaggi dai quali, se necessario, è possibile eseguire lavaggi della cavità addominale in continuo e in altri casi sbrigliamento chirurgico delle raccolte infette. Altra possibile fonte di criticità può essere rappresentata dall’erosione delle strutture vascolari vicine a opera degli enzimi pancreatici che, liberi e attivi in addome, riescono a erodere le pareti di arterie e vene.     

Esiti della pancreatite acuta

– raccolte acute fluide peripancreatiche (Acute Peripancreatic Fluid Collection) che si sviluppano in una fase precoce di malattia, non hanno una parete propria, possono essere multiple, non hanno materiale necrotico al loro interno e si risolvono spontaneamente.

-necrosi infetta: raccolte acute necrotiche (Acute Necrotic Collection) si sviluppano nelle prima 4 settimane e sono simili alle APFC ma contengono al loro interno materiale necrotico. Immagini sequenziali nel tempo permettono di evidenziare in maniera più corretta la possibile presenza di materiale necrotico all’interno delle raccolte.

-ascesso pancreatico: determinati dalla formazione di camere contenti materiale purulento. La clinica è quella di una infezione pertanto deve essere necessariamente trattata con idonea copertura antibiotica e drenaggio dell’ascesso sotto guida ecografica e/o TC: qualora tale procedura dovesse fallire, la soluzione è strettamente chirurgica con bonifica della raccolta ascessuale.

-pseudocisti pancreatica infetta: raccolta circondata da pareti costituite di tessuto infiammatorio in assenza di pus all’interno. Tale raccolta può essere in comunicazione con i dotti pancreatici e di diversa dimensione.  Quelle di minori dimensioni tendono a scomparire spontaneamente. Quelle di dimensioni maggiori, al contrario, potrebbero comprimere gli organi circostanti e generare nausea, vomito, dolore e perdita di peso oltre ad avere un rischio notevolmente aumentato di rottura spontanea in addome. Il trattamento può essere chirurgico o endoscopico creando una finestra tra stomaco e pseudocisti.

-walled off pancreatic necrosis: si tratta di una complicanza locale della pancreatite acuta, interessa una percentuale di casi compresa tra l’1 e il 9% e insorge circa 4 settimane dopo un episodio acuto e consta nella formazione di pseudocisti e altre raccolte fluide addominali. La sua mortalità è di poco inferiore a quella della pancreatite acuta necrotica con infezione. Il trattamento si avvale di opportuna terapia antibiotica cui si associano procedure di radiologia interventistica per drenare le raccolte. Se si pone indicazione a intervento chirurgico, si tende ad attendere al fine di consentire una buona demarcazione del tessuto sano da quello necrotico

Quali casi bisogna operare?
La chirurgia nella pancreatite acuta rispetto al passato è oggi in retroguardia. La terapia chirurgica è necessaria se le condizioni del paziente peggiorano o se ci si trova di fronte a raccolte infette o emorragiche del pancreas necrotico.In presenza di raccolte è indicato il drenaggio percutaneo (approccio “step-up”). La terapia chirurgica è riservata a casi selezionati, dopo drenaggio percutaneo, nell’eventualità di voluminose raccolte necrotiche infette e deterioramento delle condizioni cliniche. L’asportazione della necrosi pancreatica (necrosectomia) può essere eseguita con la classica tecnica open (laparotomia) o con approccio mini-invasivo. In alcuni casi il paziente può restare ricoverato in ospedale per molte settimane.

Se da un lato bisogna trattare il sintomo è necessario anche individuare la causa che ha generato la pancreatite acuta. Se i calcoli nel dotto biliare principale sono la causa allora dovrà essere eseguita una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con rimozione degli stessi. Il fine è di ripristinare il flusso di bile e di secrezione pancreatica verso il duodeno. Non appena il paziente ha superato la fase critica la colecisti deve essere rimossa chirurgicamente. Nella maggior parte dei casi questo può essere fatto mediante la chirurgia laparoscopica (che utilizza piccole incisioni chirurgiche).

Nei casi di pancreatite acuta è bene escludere anche la possibilità di un abuso di alcool da parte del paziente. In caso di genesi alcolica non è detto che il paziente abbia ecceduto nel consumo. Infatti, alcuni pazienti hanno una aumentata sensibilità all’alcool e possono sviluppare una pancreatite acuta pur non avendo abusato di alcool. In aggiunta soggetti che consumano molto alcool possono non sviluppare mai una pancreatite acuta. In ogni caso la sospensione dell’alcool è uno dei presidi fondamentali nella terapia della malattia e per la prevenzione di ulteriori attacchi.

Una parte del mio pancreas è stato resecato – Cosa può succedere?
I pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico che ha comportato una resezione parziale o completa del pancreas presentano una ridotta funzionalità dell’organo che sarà direttamente proporzionale alla quantità di organo asportata. Si possono verificare le seguenti condizioni:

– Riduzione della produzione di secrezione pancretica (malassorbimento alimentare)
– Ridotta produzione di insulina (alti livelli di zucchero nel sangue)
Queste carenze possono essere trattate con terapia medica appropriata

Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici
Al giorno d’oggi la presenza di farmaci che sostituiscono gli enzimi prodotti dal pancreas ci permette di trattare questa carenza. Essi vanno assunti dal paziente durante i pasti e la dose corretta va aggiustata da paziente a paziente in base anche al tipo di cibo ingerito. I pazienti con insufficienza pancreatica possono soffrire di sensazione di gonfiore associata a diarrea con eccesso di sostanze grasse nelle feci. Gli enzimi per essere efficaci devono essere in diretto contatto con il cibo che viene ingerito. Di solito questi farmaci non hanno grossi effetti collaterali e solo in rari casi sono state descritte reazioni allergiche.

Terapia con insulina
Se in seguito ad una malattia del pancreas o dopo rimozione di parte o in toto della ghiandola stessa il paziente lamenta valori alti di zucchero nel sangue questi richiedono una terapia medica. Se i livelli di zucchero non sono molto alti il solo controllo dell’alimentazione può in alcuni casi essere sufficiente ma nei casi di valori molto alti di glicemia si deve intervenire con una adeguata terapia con insulina. Essa, somministrata sotto cute, è capace di riportare i valori di zucchero nel sangue nella norma. La dose da assumere deve essere proporzionale ai livelli di zucchero nel sangue e il tipo di insulina da assumere o la dose da somministrare deve essere testata sotto stretto controllo medico