Pancreatite cronica

Che cosa è la pancreatite cronica?

Rappresenta una infiammazione cronica del pancreas. Episodi ripetuti e continuati di infiammazione possono generare una progressiva distruzione del parenchima pancreatico con una conseguente riduzione di parenchima sano. Il tessuto distrutto viene sostituito da tessuto fibroso e come esito finale vi è la comparsa di una insufficienza pancreatica che si riflette in:

1. Ridotta produzione di enzimi pancreatici che servono a digerire gli alimenti. Questo determina steatorrea che rappresenta diarrea ricca di grassi (di cattivo odore) perdita di peso e deficit vitaminico

2. Ridotta sintesi di insulina da parte del pancreas endocrino che determina la comparsa di diabete mellito.

Il sintomo cardine nella pancreatite cronica è rappresentato da dolore addominale ai quadranti superiori che spesso si irradia alla schiena. Questo dolore è determinato nella maggior parte dei casi al rimodellamento nervoso all’interno del pancreas, ma anche la stasi della secrezione pancreatica nel dotto può avere un effetto in tal senso. Il paziente con pancreatite cronica abusa di solito di farmaci contro il dolore è spesso anche i più forti non sortiscono alcun effetto

Quali sono le cause della pancreatite cronica?

Il consumo eccessivo di alcool rappresenta una delle cause principali della pancreatite cronica (80%). Comunque non tutti i casi sono da associare ad un abuso di alcool ed in alcuni casi i pazienti presentano un diverso grado di tolleranza con possibilità di riacutizzazione della malattia pur assumendo bassi dosi di alcool.

Esistono anche altre cause di pancreatite cronica. Queste includono la predisposizione dei pazienti a sviluppare calcoli, difetti genetici, malformazioni del dotto pancreatico (pancreas divisum), alcuni farmaci. In altri casi la causa non può essere determinata.

Quali sono I sintomi più frequenti della pancreatite cronica?
– Dolore
– Gonfiore addominale
– Diarrea
– Perdita di peso
– Diabete mellito

Diagnosi. Esame obiettivodel paziente che rivelerà un marcato dolore alla palpazione nei quadranti alti dell’addome. Esami di laboratorio che, oltre alla normale routine, comprendono anche la misurazione del grasso e di una particolare proteina chiamata elastasi contenuti nelle feci. Esami radiologici: la TAC (vedi diagnostica) rappresenta l’esame di prima esecuzione sia per analizzare il danno pancreatico prodotto, sia le possibili alterazioni di organi vicini secondari alla patologia; la Risonanza magnetica, l’ERCP diagnostica e terapeutica e l’ecoendoscopia (vedi diagnostica) completano il quadro delle informazioni.

La terapia della pancreatite cronica
La terapia della pancreatite cronica è direttamente correlata ai sintomi del paziente. Spesso il paziente soffre di dolore addominale alto intenso e persistente. Un primo presidio terapeutico dovrebbe essere la sospensione di alcool. La funzione esocrina del pancreas va ripristinata con terapia sostitutiva a base di enzimi pancreatici il che riduce la produzione del pancreas di secrezioni e allieva la pressione all’interno dei dotti. Se ciò non ha effetto allora bisogna iniziare una terapia diretta a limitare il dolore e se dovesse anche questa fallire allora l’ultima ratio è rappresentata dalla chirurgia.
La presenza di eccesso di grassi nelle feci e di diarrea è sinonimo di insufficiente produzione di enzimi da parte del pancreas. Questa carenza va trattata con la terapia medica. Ciò può anche essere dimostrato attraverso il dosaggio della elastasi nelle feci del paziente. Il tipo di cibo ingerito e la quantità di grassi in esso contenuta indicano la quantità di enzimi da ingerire. Per assicurare un effetto di questa terapia bisogna associare anche una terapia con antiacidi per ridurre l’acidità dello stomaco. E’ necessario anche assicurare al paziente un sufficiente introito di vitamine liposolubili. In alcuni casi con malattia severa bisogna nutrire il paziente per via endovenosa. Se dovesse essere presente anche un alto livello di zucchero nel sangue si rende necessaria anche la terapia con insulina. La presenza di diabete è spesso segno di malattia avanzata con distruzione quasi completa della ghiandola pancreatica.

Quando è necessario un intervento chirurgico?
Il 50% dei pazienti affetti da pancreatite cronica dovranno prima o poi essere sottoposti ad intervento chirurgico. Poiché questi interventi sono particolarmente difficili devono essere eseguiti in centri altamente specializzati. La chirurgia è necessaria se:

1. Il paziente non riesce più a gestire il dolore con la terapia medica

2. L’infiammazione cronica del pancreas ha coinvolto anche gli organi circostanti (es. il duodeno, il coledoco) compromettendone la funzione

3. Sospetto di trasformazione maligna

Spesso il paziente soffre per la presenza di pseudocisti del pancreas. Esse sono piene di secrezione pancreatica e se di grosso volume possono dare dei sintomi e rendere inutile ogni tentativo terapeutico. Questi casi devono essere trattati chirurgicamente. Il tipo di intervento va discusso con un chirurgo specializzato in chirurgia del pancreas.

Che tipo di intervento verrà eseguito?
Esistono due tipi diversi di interventi: resettivi e di drenaggio. La decisione sul tipo di intervento è condizionata dalle caratteristiche della pancreatite. Se ci si decide per un intervento di drenaggio il chirurgo aprirà completamente il dotto pancreatico maggiore e lo metterà in comunicazione con un ansa intestinale. Se ci si trova di fronte ad una cisti allora si procederà alla sua apertura e quest’ultima sarà poi messa in comunicazione con l’intestino per permettere il passaggio della secrezione pancreatica nell’intestino.

In alcuni casi se la ghiandola è completamente distrutta questo intervento non sarà sufficiente a rimuovere il dolore e allora bisognerà adottare un intervento di tipo resettivo cioè rimuovere parte della ghiandola ormai non più funzionante. La testa del pancreas è quella che viene rimossa per prima nella maggior parte dei casi. Il chirurgo deve rimuovere solo la testa del pancreas e non il duodeno o la via biliare che non sono affette dalla malattia. Dopo la resezione del pancreas una parte di intestino verrà suturata con esso al fine di permettere il passaggio di secrezione pancreatica.

La chirurgia pancreatica è estremamente difficile ed impegnativa per questo deve essere effettuata solo da chirurghi specialisti e in centri qualificati

Una parte del mio pancreas è stato resecato – Cosa può succedere?
I pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico che ha comportato una resezione parziale o completa del pancreas presentano una ridotta funzionalità dell’organo che sarà direttamente proporzionale alla quantità di organo asportata. Si possono verificare le seguenti condizioni:
– Riduzione della produzione di secrezione pancreatica (malassorbimento alimentare)
– Ridotta produzione di insulina (alti livelli di zucchero nel sangue)
Queste carenze possono essere trattate con terapia medica appropriata

Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici
Al giorno d’oggi la presenza di farmaci che sostituiscono gli enzimi prodotti dal pancreas ci permette di trattare questa carenza. Essi vanno assunti dal paziente dopo ogni pasto e la dose corretta va aggiustata da paziente a paziente in base anche al tipo di cibo ingerito. I pazienti con insufficienza pancreatica possono soffrire di sensazione di gonfiore associata a diarrea con eccesso di sostanze grasse nelle feci. Gli enzimi per essere efficaci devono essere in diretto contatto con il cibo che viene ingerito. Di solito questi farmaci non hanno grossi effetti collaterali e solo in rari casi sono state descritte reazioni allergiche.

Terapia con insulina
Se in seguito ad una malattia del pancreas o dopo rimozione di parte o in toto della ghiandola stessa il paziente lamenta valori alti di zucchero nel sangue questi richiedono una terapia medica. Se i livelli di zucchero non sono molto alti il solo controllo dell’alimentazione può in alcuni casi essere sufficiente ma nei casi di valori molto alti di glicemia si deve intervenire con una adeguata terapia con insulina. Essa, somministrata sotto cute, è capace di riportare i valori di zucchero nel sangue nella norma. La dose da assumere deve essere proporzionale ai livelli di zucchero nel sangue e il tipo di insulina da assumere o la dose da somministrare deve essere testata sotto stretto controllo medico