Terapia Chirurgica

Chirurgia del cancro del pancreas

Al momento della diagnosi di cancro del pancreas, spesso la malattia si presenta in uno stadio avanzato. Per questa ragione la maggior parte dei pazienti non sono candidabili a intervento chirurgico. La chirurgia è indicata sia come opzione potenzialmente curativa o come misura palliativa volta a migliorare la qualità della vita del  paziente. E’ importante enfatizzare che ogni paziente è un caso a sé da trattare in un contesto multidisciplinare per offrire la migliore chance di cura.

Interventi Chirurgici

Si distinguono due grandi classi di interventi: resettivi a scopo curativo, palliativo a scopo derivativo. I primi, più impegnativi sia per l’equipe chirurgica che per il paziente, vengono programmati ed eseguiti con l’ obiettivo di ottenere una resezione completa e oncologicamente radicale della neoplasia; la resezione così effettuata è definita R0 (residuo tumorale zero) ed è dimostrato che assicuri le migliori percentuali di sopravvivenza. D’altro canto è stato dimostrato che la sopravvivenza delle resezioni R1 (cioè incomplete) è addirittura peggiore rispetto a quella dei pazienti sottoposti a sola chemioterapia. Gli interventi palliativi, meno impattanti sul paziente, si occupano di creare dei bypass (deviazioni) preternaturali a livello della via biliare o del duodeno che risultano essere inglobati o compressi da una massa talmente estesa da non poter beneficiare di alcun trattamento chirurgico, oppure per condizioni cliniche generali non compatibili con un intervento più impegnativo.

Quando è possibile operare?

Generalmente se il tumore è localizzato si può operare sottoponendo il paziente ad una resezione o asportazione del tumore. Questo significa che la massa non si è diffusa nei linfonodi extraregionali, ad alcune strutture vascolari o ad altri organi, come ad esempio il fegato o i polmoni. Per questo, mediante tecniche di imaging diagnostico si “stadia” il tumore. Se il tumore interessa anche i linfonodi regionali, che vengono di norma asportati con l’intervento, è ancora considerato operabile. Recentemente si resecano anche tumori che interessano la vena porta o la vena mesenterica, due vasi maggiori che portano sangue al fegato, mediante resezione o sostituzione di un tratto delle stesse.

Quando la chirurgia è controindicata?

Se il cancro interessa linfonodi a distanza, altri organi o strutture vascolari maggiori, come l’arteria mesenterica superiore o l’arteria epatica, la chirurgia è controindicata. In questo caso vengono considerate altre opzioni volte al controllo della malattia e dei sintomi. La chirurgia viene talvolta considerata con intento palliativo.

Quali sono gli interventi che si eseguono per il cancro del pancreas?

Il tipo di procedura dipende dalla localizzazione del tumore.

Cancro della testa o del processo uncinato: Duodenocefalopancreasectomia secondo Whipple-Codivilla.

Si pone indicazione per duodenocefalopancreasectomia in presenza di tumori interessanti la testa del pancreas (di qualsiasi tipo istologico), tumori della via biliare intrapancreatica e ampullomi. Il paziente viene sottoposto a meticoloso studio preoperatorio non soltanto volto alla scelta della migliore strategia chirurgica per curare il tumore ma anche e soprattutto al suo stato generale in collaborazione con i colleghi cardiologi, diabetologi pneumologi e anestesisti. In anestesia generale, si effettua una incisione chirurgica, generalmente ad arco, al di sotto delle coste, e si accede in addome. Completata la fase di esplorazione alla ricerca di eventuali altre masse non visualizzate agli esami radiologici e alla valutazione della fattibilità tecnica della procedura, si procede all’asportazione di 2/3 distali dello stomaco, colecisti, testa del pancreas e duodeno con le strutture linfatiche di drenaggio al fine di bonificare completamente la regione. Terminata la fase demolitiva dell’intervento, si procede con la fase ricostruttiva confezionando suture (anastomosi) tra pancreas, via biliare, stomaco residuo e un’ansa del digiuno che viene portata in alto e defunzionalizzata. In tal modo l’anatomia della regione subisce profonde mutazioni. Una variante all’intervento appena descritto è rappresentata dalla Traverso-Longmire che prevede la conservazione del piloro nella fase demolitiva ed è in genere l’opzione preferita dal nostro centro. La dimissione del paziente avverrà soltanto dopo ripresa di regolare alimentazione e canalizzazione e con un buon controllo dei livelli glicemici.

Cancro del corpo o della coda: Pancreasectomia distale con o senza resezione della milza.

Si pone indicazione per pancreasectomia distale in presenza di lesioni interessanti il corpo-coda pancreatico. La consensuale asportazione della milza e dei suoi linfonodi si effettua nel caso di resezioni per tumori maligni, negli altri casi, per quanto possibile, si cerca di effettuare un risparmio della milza al fine di non rinunciare al suo importante ruolo immunitario. Il paziente viene sottoposto a meticoloso studio preoperatorio non soltanto volto alla scelta della migliore strategia chirurgica per curare il tumore ma anche e soprattutto al suo stato generale in collaborazione con i colleghi cardiologi, diabetologi pneumologi e anestesisti. In anestesia generale, si effettua una incisione chirurgica, generalmente ad arco, al di sotto delle coste, e si accede in addome. Completata la fase di esplorazione alla ricerca di eventuali altre masse non visualizzate agli esami radiologici e alla valutazione della fattibilità tecnica della procedura, si procede alla preparazione del pancreas per la resezione. Non è necessario confezionare alcuna anastomosi poiché il normale flusso del succo pancreatico avviene dalla coda alla testa che, in questo intervento, non subisce alcuna manovra chirurgica. Nel caso di asportazione della milza è necessario indirizzare il paziente presso il distretto vaccinale al fine di programmare campagna vaccinale contro alcuni particolari batteri. La dimissione del paziente avverrà soltanto dopo ripresa di regolare alimentazione e canalizzazione e con un buon controllo dei livelli glicemici.

Cancro esteso o forme diffuse: Pancreasectomia totale

Si pone indicazione per pancreasectomia totale quando la lesione interessa la totalità dell’organo. Il paziente viene sottoposto a meticoloso studio preoperatorio non soltanto volto alla scelta della migliore strategia chirurgica per curare il tumore ma anche e soprattutto al suo stato generale in collaborazione con i colleghi cardiologi, diabetologi pneumologi e anestesisti. In anestesia generale, si effettua una incisione chirurgica, generalmente ad arco, al di sotto delle coste, e si accede in addome. Completata la fase di esplorazione alla ricerca di eventuali altre masse non visualizzate agli esami radiologici e alla valutazione della fattibilità tecnica della procedura, si procede per l’intervento chirurgico che è del tutto sovrapponibile alla duodenocefalopancreasectomia con la sola grande differenza che il pancreas viene asportato in blocco e quindi non c’è alcuna anastomosi pancreatica da confezionare. Anche in questo intervento sono possibili le varianti con preservazione del piloro e della milza. La dimissione del paziente avverrà soltanto dopo ripresa di regolare alimentazione e canalizzazione e con un buon controllo dei livelli glicemici.

La complicanza più temibile che può realizzarsi nel postoperatorio è rappresentata da un difficile controllo del metabolismo del glucosio: mancando sia l’insulina che il glucagone infatti, è la sola terapia insulinica, finemente dosata, a garantire un livello accettabile di glicemia.

Come la chirurgia palliativa può migliorare la qualità di vita?

Tra gli interventi palliativi il più praticato è il cosiddetto doppio by-pass. Si tratta di bypassare la stenosi determinata dal tumore localizzato a livello della testa del pancreas mediante il confezionamento di una anastomosi tra lo stomaco e un’ansa digiunale e di un’altra tra la via biliare e un ansa digiunale per risolvere l’ittero. Il sollievo dalla sintomatologia ostruttiva è pressoché immediato. Anche in questo caso, così come per la chirurgia resettiva, la dimissione del paziente avverrà soltanto dopo ripresa di regolare alimentazione e canalizzazione e con un buon controllo dei livelli glicemici.

Negli ultimi tempi, grazie al progresso tecnologico della radiologia interventistica e della endoscopia, tali interventi sono sempre meno frequenti a fronte del posizionamento endoscopico o radiologico di apposti dilatatori protesici (stent metallici, plastici o compositi) sia nella via biliare che in duodeno.

Cos’è la chirurgia pancreatica mini-invasiva?

La chirurgia mini-invasiva o laparoscopica è praticata esseguendo delle piccole incisioni di 0.5-1 cm attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti operatori riparmiando cosi al paziente grosse cicatrici. Con questi fini strumenti operatori si eseguono interventi che replicano le tecniche eseguite in chirurgia “aperta” (tradizionale).

Lachirurgia mini-invasiva si è ampiamente diffusa nell’ultimo decennio sopratutto per la patologia benigna e recentemente anche per la patologia oncologica. Tuttavia la profonda e centrale localizzazione del pancreas nell’addome e la sua particolare struttura tessutale ne rendono un organo difficile da “conquistare”. Considerando inoltre la complessità della chirurgia pancreatica e la sua alta incidenza di complicanze, l’approccio mini-invasivo va riservato a casi selezionati e in centri in cui operano specialisti del pancreas con esperienza in chirurgia laparoscopica.

Pazienti sottoposti a procedure pancreatiche con tecniche mini-invasive riportano i seguenti benefici:

• Minor dolore
• Minore degenza postoperatoria
• Minor tasso di trasfusioni di sangue
• Precoce ritorno alle normali attività e al lavoro
• Minor tasso di infezioni della ferita
• Minor incidenza di ernie postoperatorie
• Miglior risultato cosmetico

Chi sono i candidati alla chirurgia pancreatica mini-invasiva?

La chirurgia mini-invasiva è ideale per le lesioni della coda del pancreas, in particolare delle neoplasie benigne. Inoltre per tumori di grandi dimensioni cangiabili a chirurgia tradizionale, talvolta si inizia con la tecnica laparoscopica per escludere la presenza di eventuali metastasi che controindicherebbero l’intervento, risparmiando cosi al paziente un trauma chirurgico maggiore. Il ricorso alla chirurgia mini-invasiva deve essere attentamente pianificato e ponderato non solo in relazione alla struttura in cui si opera ma anche e soprattutto in funzione delle esigenze cliniche del paziente.